+++ ประกันสังคมช่วยอะไร… เมื่อบาดเจ็บจากการทำงาน

   บาดเจ็บจากการทำงาน นายจ้างช่วยเหลืออะไรบ้าง มีสิทธิประกันสังคมอยู่แล้ว จะได้เงินทดแทนอะไรหรือเปล่า มาหาคำตอบกัน

   การประสบอุบัติเหตุระหว่างทำงาน เป็นเรื่องที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้กับทุกคน ซึ่งเมื่อเกิดขึ้นแล้วนอกจากจะทำให้เราได้รับความเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บแล้ว บางรายยังถึงขั้นเสียอวัยวะทุพพลภาพ หรืออาจถึงขั้นเสียชีวิต ทำให้หลายคนกังวลใจไม่น้อยว่า หากเกิดเหตุการณ์แบบนี้ขึ้นกับตนเอง จะได้รับความช่วยเหลืออะไรบ้างจากนายจ้าง

    อย่างไรก็ตาม หากเราได้ทำประกันสังคมมาตรา 33 ไว้อยู่แล้ว ก็ไม่ต้องเป็นกังวล เพราะประกันสังคม มาตรา 33 มีกองทุนเงินทดแทน เพื่อเป็นเงื่อนไขในการดูแลผู้ประกันตนทั้งในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจากการทำงาน สำหรับใครที่ยังไม่รู้ว่าประกันสังคมให้สิทธิประโยชน์อะไรบ้าง ลูกจ้างเจ็บป่วยในกรณีใด จึงจะมีสิทธิได้รับเงินทดแทน เราได้รวบรวมมาให้ทราบแล้ว

แบบไหนถึงเรียกว่า บาดเจ็บจากการทำงาน

การบาดเจ็บจากการทำงาน ที่กองทุนเงินทดแทน ให้ความคุ้มครอง จะแบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้

• 1. ประสบอันตราย

   คือ การที่ลูกจ้างได้รับอันตรายจากการทำงาน ป้องกันรักษาประโยชน์ให้แก่นายจ้าง ตามคำสั่งของนายจ้าง ประกอบด้วย

– ได้รับอันตรายแก่กาย เช่น เป็นพนักงานขับรถส่งสินค้า และได้ขับรถไปส่งสินค้าให้นายจ้าง แต่รถที่ขับไปเกิดอุบัติเหตุ ทำให้ลูกจ้างได้รับการบาดเจ็บ

– ได้รับผลกระทบแก่จิตใจ เช่น พนักงานที่ทำงานในโรงงานที่มีการปล่อยมลพิษในระดับที่สูง ทำให้มีพนักงานเสียชีวิตจำนวนมาก แม้ลูกจ้างบางคนจะไม่ได้รับอันตราย แต่สิ่งที่ลูกจ้างเจอทำให้เกิดความรู้สึกหวาดกลัว เห็นภาพหลอนตลอดเวลา ก็นับว่าเป็นผลกระทบทางจิตใจ

– ลูกจ้างถึงแก่ความตาย

   ทั้งนี้ หากเป็นการได้รับอันตรายจากการเดินไป-กลับ ระหว่างบ้านกับที่ทำงานตามปกติ จะไม่ถือว่าเป็นการบาดเจ็บจากการทำงาน ยกเว้นแต่ได้รับคำสั่งไปทำงานนอกสถานที่ แล้วได้รับอันตรายระหว่างทำงานหรือเดินทาง จึงจะถือว่าเป็นการบาดเจ็บจากการทำงาน

• 2. เจ็บป่วย

   เป็นการที่ลูกจ้างเจ็บป่วยหรือถึงแก่ความตาย ด้วยโรคที่เกิดลักษณะจากการทำงาน และมีสาเหตุของการเจ็บป่วยและเสียชีวิตมาจากโรคนั้น ยกตัวอย่างเช่น นาย A ทำงานที่โรงงานทอผ้า มาเป็นเวลานานหลายปีจนมีปัญหาสุขภาพ ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากเส้นใยฝ้า

   แต่อีกกรณีหากลูกจ้างเป็นพนักงานธนาคาร มีอาการเจ็บป่วย ปวดหัว อาเจียน และถูกนำส่งโรงพยาบาล หลังจากนั้นจึงเสียชีวิตด้วยโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งลักษณะงานของลูกจ้างไม่ได้ก่อให้เกิดโรคดังกล่าว และลูกจ้างเป็นโรคดังกล่าวมาก่อนแล้ว กรณีนี้ก็จะไม่ถือเป็นการบาดเจ็บจากการทำงาน

• 3. สูญหายหรือตาย

สามารถแบ่งออกได้ 3 ลักษณะ คือ

– หายไประหว่างทำงาน เช่น เป็นช่างสำรวจแล้วเกิดหายไประหว่างเดินทางไปสำรวจตามหน้าที่ในป่า

– หายไประหว่างปฏิบัติตามสั่งของนายจ้าง เช่น ได้รับคำสั่งให้ไปเจรจากับชาวบ้าน แต่ชาวบ้านเกิดโกรธแค้น จึงโดนทำร้ายและโดนลักพาตัวสูญหายไป

– หายไประหว่างเดินทางด้วยพาหะทางบก ทางอากาศ ทางน้ำ ระหว่างเดินทางเพื่อไปทำงานให้นายจ้าง

สิทธิประโยชน์จากกองทุนเงินทดแทน ที่จะได้รับมีอะไรบ้าง

1. ค่ารักษาพยาบาล

   ลูกจ้างมีสิทธิ์ได้รับค่ารักษาพยาบาล จากกองทุนเงินทดแทนของประกันสังคม ที่นายจ้างได้จ่ายเงินสมทบเข้าทุกปี โดยมีสิทธิ์ได้รับค่ารักษาพยาบาลเป็นจำนวนเงินเท่าที่จ่ายจริง จำนวนไม่เกิน 50,000 บาท

   แต่หากค่ารักษาพยาบาลเกิน 50,000 บาท ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มอีกไม่เกิน 100,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้างที่มีลักษณะดังต่อไปนี้

– บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วนและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข

– บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่งและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข

– บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศีรษะและต้องได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ

– บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท

– ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยากซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม

– ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ความร้อน ความเย็น สารเคมี รังสี ไฟฟ้า หรือระเบิด จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้ตั้งแต่ 25% ของพื้นที่ผิวของร่างกาย

– ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรัง

   นอกจากนี้ หากค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายเพิ่มยังไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีกไม่เกิน 300,000 บาท ถ้าเข้าเกณฑ์ตามที่ประกันสังคมกำหนด

   และหากค่ารักษาพยาบาลไม่พออีก จึงให้นายจ้างเพิ่มค่าใช้จ่ายเป็นไม่เกิน 500,000 บาท ตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ (สามารถตรวจสอบหลักเกณฑ์ได้ที่ เว็บไซต์สำนักงานประกันสังคม)

   หากค่ารักษาพยาบาลยังคงไม่เพียงพอ ก็ให้นายจ้างค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นเท่าที่จ่ายจริง แต่รวมทั้งสิ้นต้องไม่เกิน 1,000,000 บาท โดยให้คณะกรรมการการแพทย์พิจารณา และคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนให้ความเห็นชอบ

   ยกเว้นกรณีลูกจ้างที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษา หรือลูกจ้างที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ

   ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นที่เพิ่มขึ้นจนสิ้นสุดการรักษา จำนวนไม่เกิน 2,000,000 บาท

   ส่วนลูกจ้างที่เป็นผู้ป่วยในมีค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทั่วไป ให้นายจ้างจ่ายค่าใช้จ่ายดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 1,300 บาท

• 2. ค่าทดแทนรายได้

เงินทดแทนการขาดรายได้ แบ่งเป็น 4 กรณี ดังนี้

– กรณีผู้ประกันตนไม่สามารถทำงานได้ติดต่อกันเกิน 3 วันขึ้นไป แต่ไม่เกิน 1 ปี
จะได้รับค่าทดแทนจำนวน 60% ของเงินเดือน ตัวอย่างการจ่ายค่าทดแทน สามารถดูตัวอย่างวิธีการคำนวณจ่ายเงินทดแทนได้ที่เว็บไซต์ประกันสังคม

– กรณีผู้ประกันตนสูญเสียอวัยวะ จะได้รับเงินค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน จำนวน 60% ของเงินเดือน เป็นระยะเวลาไม่เกิน 10 ปี ทั้งนี้ การประเมินการสูญเสียอวัยวะ ลูกจ้างต้องได้รับการรักษาทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา และอวัยวะคงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลง หรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี ที่ลูกจ้างประสบอันตราย

– กรณีทุพพลภาพ มีสิทธิได้รับค่าทดแทน 60% ของเงินเดือน เป็นระยะเวลาไม่เกิน 15 ปี โดยการประเมินการสูญเสียอวัยวะลูกจ้างต้องได้รับการรักษาพยาบาลจนสิ้นสุดการรักษา และอวัยวะคงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี นับแต่วันที่ลูกจ้างประสบอันตราย

   ซึ่งกรณีทุพพลภาพเนื่องจากการทำงานจะต้องสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะเกินกว่าร้อยละ 60 ของสมรรถภาพทั้งร่างกายหรือมีการสูญเสียตามตารางที่ 2 ท้ายประกาศกระทรวงแรงงาน เรื่อง กำหนดระยะเวลาการจ่ายเงินทดแทนและหลักเกณฑ์และวิธีการคำนวณค่าจ้างรายเดือน พ.ศ. 2547 เช่น ขาทั้งสองข้างขาด มือทั้งสองข้างขาด

– การที่ลูกจ้างถึงแก่ความตาย โดยเป็นการหายไประหว่างการทำงานหรือปฏิบัติตามคำสั่งของนายจ้าง ซึ่งมีเหตุอันควรเชื่อว่าลูกจ้างถึงแก่ความตาย เป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 120วันนับแต่วันที่เกิดเหตุ ลูกจ้างมีสิทธิได้รับค่าทดแทน 60% ของเงินเดือน เป็นระยะเวลา 8 ปี

   ซึ่งจะจ่ายให้กับผู้มีสิทธิตามกฎหมาย เรียงลำดับตามนี้ มารดา,บิดาที่ชอบด้วยกฎหมาย, สามีหรือภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมาย, บุตรที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี, บุตรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่ยังศึกษาอยู่ในระดับต่ำกว่าปริญญาตรี ให้ได้รับส่วนแบ่งต่อไปตลอดระยะเวลาที่ศึกษาอยู่, บุตรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปี ที่ทุพพลภาพหรือจิตฟั่นเฟือนไม่สมประกอบ และบุตรของลูกจ้างซึ่งเกิดภายใน 310 วัน นับแต่วันที่ลูกจ้างถึงแก่ความตาย

• 3. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน

   หากลูกจ้างจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน จะสามารถเบิกค่าใช้จ่าย ได้ตามนี้

– ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ โดยให้จ่ายได้เฉพาะที่เป็นการฝึกตามหลักสูตรที่หน่วยงานของสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้ดำเนินการ ไม่เกิน 24,000 บาท

– ค่าใช้จ่ายในกระบวนการเวชศาสตร์ฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านการแพทย์ โดยเป็นค่าใช้จ่ายทางกายภาพบำบัดไม่เกินวันละ 200 บาท และค่าใช้จ่ายทางกิจกรรมบำบัดไม่เกินวันละ 100 บาท แต่รวมแล้วไม่เกิน 24,000 บาท

– ค่าใช้จ่ายในกระบวนการบำบัดรักษาและการผ่าตัดเพื่อประโยชน์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานไม่เกิน 40,000 บาท หากมีความจำเป็นให้จ่ายเพิ่มได้อีกไม่เกิน 110,000 บาท

– ค่าวัสดุและอุปกรณ์ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู รวมแล้วไม่เกิน 160,000 บาท โดยลูกจ้างจะได้รับค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน จะต้องเข้ารับการฟื้นฟูฯ ที่ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น

• วิธียื่นเรื่องขอรับเงินทดแทน

   ลูกจ้างสามารถยื่นคำร้องขอรับเงินทดแทนภายใน 180 วัน นับแต่วันที่ประสบอันตรายเจ็บป่วยหรือสูญหาย หรือหากการเจ็บป่วยเกิดหลังสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง ให้ยื่นคำร้องภายใน 2 ปี นับแต่วันที่ทราบการเจ็บป่วย โดยสามารถยื่นเรื่องได้โดยตรงที่สำนักงานประกันสังคม

หลักฐานที่ต้องใช้

• 1. แบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย (กท.16)
• 2. แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44) กรณีนายจ้างส่งตัวเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาล
• 3. ใบรับรองแพทย์
• 4. การประสบอันตรายที่ไม่ชัดเจน เช่น อุบัติเหตุรถยนต์ หรือเกิดเหตุนอกสถานที่ ต้องขอหลักฐานเพิ่ม เช่น หลักฐานการลงเวลาทำงาน บันทึกประจำวันตำรวจ แผนที่เกิดเหตุ เป็นต้น
• 5. ใบเสร็จรับเงิน (กรณีที่สำรองจ่ายไปก่อน)
• 6. กรณีเสียชีวิตหรือสูญหาย ต้องมีหลักฐานแสดงการเสียชีวิต ใบชันสูตรศพ ใบมรณบัตรของลูกจ้างและบันทึกประจำวันตำรวจ พร้อมด้วยหลักฐานของผู้มีสิทธิได้รับผลประโยชน์

   สำหรับผู้ที่ต้องการรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์กองทุนเงินทดแทน เมื่อมีการบาดเจ็บจากการทำงานสามารถสอบถามเพิ่มเติมได้ที่ สำนักงานประกันสังคม หรือโทร. 1506